Vul dit formulier in om je terugbetaling aan te vragen.

Persoonlijke gegevens

Ik ben: *

Aanhef *

Voornaam *

Voorvoegsel

Achternaam *

18 jaar of ouder *

Postcode *

Huisnummer *

Toevoeging

Straat *

Woonplaats *

Land *

Taal *

IBAN-nummer *

Telefoonnummer

E-mailadres *

Bevestig je e-mailadres *

Aankoopgegevens

Zorg er voor dat alle gevraagde aankoopgegevens ook duidelijk zichtbaar zijn op de gevraagde uploads.

Datum aankoop *

Aangekocht product *

Aantal aangekochte banden *

Inchmaat *

Dealer *

Plaats dealer *

Upload originele factuur of kassabon * Selecteer een bestand

Zorg er voor dat alle aankoopgegevens duidelijk zichtbaar en leesbaar zijn en dat de afbeelding van het aankoopbewijs volledig is, dus zonder vouwen, knipsels en scheuren. Een geldig aankoopbewijs is een factuur en/of een kassabon.

Land van aankoop *

Hoe heeft u gehoord over deze cashbackactie? *

Ik wens op de hoogte gehouden te worden van toekomstige producten of acties.

Ik heb de actievoorwaarden gelezen en ga hiermee akkoord. *

* Verplichte velden

Na het succesvol indienen van je factuur ontvang je een bevestigingsmail. Indien dit niet het geval is, check je spambox!

Controleer je gegevens

Ik ben:
Bedrijf
BTW-nummer van mijn bedrijf
Aanhef
Voornaam
Voorvoegsel
Achternaam
18 jaar of ouder
Postcode
Huisnummer
Toevoeging
Straat
Woonplaats
Land
Taal
IBAN-nummer
Telefoonnummer
E-mailadres
Bevestig je e-mailadres

Datum aankoop
Aangekocht product
Aantal aangekochte banden
Inchmaat
Dealer
Plaats dealer
Upload originele factuur of kassabon
Land van aankoop
Hoe heeft u gehoord over deze cashbackactie?
Anders, namelijk:
Ik wens op de hoogte gehouden te worden van toekomstige producten of acties.